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Fragebogen bei einer Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 oder einem Verdacht einer Infektion

Fragebogen Coronainfektion
Bitte informieren Sie uns umgehend, wenn Sie sich mit dem Coronavirus infiziert haben oder der Verdacht auf eine Infektion mit dem Corona-Virus besteht und Ihr letzter Aufenthalt auf dem Campus der Universität entweder ab 2 Tage vor Auftreten der ersten Symptome bis 14 Tage nach Symptombeginn oder ab 2 Tage vor einem PCR-Test bis 14 Tage nach einem PCR-Test liegt.
Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder

1. Bitte geben Sie Ihren Status an:*
2. Wenn Sie infiziert sind: Wie haben Sie von Ihrer Infektion Kenntnis erlangt?
3. Wenn Sie eine Infektion vermuten: Haben Sie sich innerhalb von 14 Tagen vor dem Verdacht auf eine Infektion mit dem Coronavirus bzw. vor dem Erkrankungsbeginn in einem Internationalen Risikogebiet oder einem besonders betroffenen Gebiet in Deutschland aufgehalten?
(Die aktuellen Risikogebiete können Sie hier einsehen: https://www.rki.de/covid-19-risikogebiete)
Sollten Sie aus einem Risikogebiet oder besonders betroffenem Gebiet einreisen, nehmen Sie bitte Kontakt zu Ihrer Hausärztin / Ihrem Hausarzt und dem für Sie zuständigen Gesundheitsamt (https://tools.rki.de/PLZTool/) auf.
4. Wenn Sie eine Infektion vermuten: Hatten Sie innerhalb von 14 Tagen vor dem Verdacht auf eine Infektion mit dem Coronavirus bzw. vor dem Erkrankungsbeginn Kontakt zu einer*m bestätigten SARS-CoV-2-Infizierten?
5. Wenn Sie die Fragen 3 und 4 mit „Nein“ beantwortet haben: Weshalb besteht bei Ihnen der Verdacht auf eine SARS-CoV-2-Infektion?
6. Wenn Sie eine Infektion vermuten: Haben Sie bereits Ihren Hausarzt / Ihre Hausärztin oder ein Testzentrum kontaktiert? Bitte gehen Sie bei einem Verdacht auf eine Infektion mit dem Coronavirus nicht in die Sprechstunde, sondern melden Sie sich telefonisch.
Bitte geben Sie uns per Mail an info.corona@uni-vechta.de eine Rückmeldung bzgl. des Untersuchungsergebnisses.

7. Ihr 3G-Status – Sie waren zum Zeitpunkt eines Kontakts mit Mitgliedern der Universität (Studierende, Lehrende, Mitarbeiter*innen in Forschung, Technik und Verwaltung):*
8. Wenn Sie geimpft oder genesen sind: haben Sie am Tag der Veranstaltung, an der Sie infiziert oder mit dem Verdacht auf eine Infektion teilgenommen haben, einen Selbsttest oder einen Antigentest in einer anerkannten Teststelle durchgeführt?
9. Wann innerhalb des eingangs genannten Zeitraums haben Sie sich zuletzt an der Universität Vechta aufgehalten?*
10. Für Studierende und Lehrende – bitte führen Sie die Präsenzlehrveranstaltungen und -prüfungen auf, an denen Sie teilgenommen haben:

Lehrveranstaltung oder Prüfung 1

Lehrveranstaltung oder Prüfung 2

Lehrveranstaltung oder Prüfung 3

Lehrveranstaltung oder Prüfung 4

Lehrveranstaltung oder Prüfung 5

Lehrveranstaltung oder Prüfung 6

Lehrveranstaltung oder Prüfung 7

Lehrveranstaltung oder Prüfung 8

Lehrveranstaltung oder Prüfung 9

11. Falls Sie als Studierende*r mit anderen in einem Gruppen- oder Einzelarbeitsraum gewesen sind, geben Sie auch diese Zeiten an (es sei denn, Sie sind zu jeder Zeit allein in dem Raum gewesen):

Aufenthalt 1

Aufenthalt 2

Aufenthalt 3

Aufenthalt 4

12. Andere Veranstaltungen, Besprechungen u.ä. in Präsenz. Bitte machen Sie genaue Angaben zur Art der Veranstaltung (ggf. Titel) sowie zu Datum, Zeit (Beginn, Ende) und Ort:

Veranstaltung 1

Veranstaltung 2

Veranstaltung 3

13. Wann hatten Sie innerhalb des eingangs genannten Zeitraums Kontakt zu einem Universitätsmitglied (Studierende, Beschäftigte, Mitarbeitende, Professor*innen, Dozierende)? Hierunter fallen auch an der Universität durchgeführte Tätigkeiten in Büros, Werkstätten, Labors u. ä. Bitte benennen Sie die entsprechenden Personen und Abteilungen sowie das Datum und die Uhrzeit (Beginn, Ende) des Kontakts (Prüfungen und Lehrveranstaltungen bitte unter Punkt 11, andere Veranstaltungen unter Punkt 12 angeben):
Bitte informieren Sie bei einer bestätigten Corona-Infektion Ihre Kontakte und beachten Sie unsere Informationen zur Quarantäne/Absonderung unter https://www.uni-vechta.de/informationen-zu-corona/studierende-lehrende. Als Lehrende*r oder Veranstalter*in übersenden Sie in der Anlage bitte eine Liste mit allen Teilnehmer*innen der (Lehr-)Veranstaltung und deren Kontaktdaten. Beschäftigte übermitteln ihre Kontaktnachverfolgungsliste für den eingangs genannten Zeitraum.
14. Hatten Sie zu Personen während einer Tätigkeit oder (Lehr-)Veranstaltung oder sonstigen Begegnung direkten Face-to-Face-Kontakt bzw. wurde der Abstand nicht eingehalten (auch in Pausen, vorher oder nachher)?*
15. Wenn ja, bitte die betroffenen Personen benennen:
16. Haben Sie sich in Absonderung/Quarantäne begeben?*
17. Haben Sie bereits das zuständige Gesundheitsamt (https://tools.rki.de/PLZTool/) kontaktiert, oder wurden Sie kontaktiert?*

Ihre Kontaktdaten

(Bitte füllen Sie alle folgenden Felder aus. Die Erreichbarkeit über Telefon und E-Mail muss gesichert sein.)

Hinweis zum Datenschutz

Bei einem begründeten Verdacht auf eine Infektion mit dem Corona-Virus SARS-CoV-2 oder der Erkrankung COVID-19 ist die Universität im Rahmen ihrer allgemeinen Fürsorgepflicht angehalten, das datenschutzrechtliche Interesse an Ihren persönlichen Daten gegen die Interessen der Hochschulmitglieder und in dieser Konsequenz auch der Universität abzuwägen. Dies kann dazu führen, dass seitens des Präsidiums bei nachgewiesener Infizierung oder konkretem Verdacht einer Infektion in gebotener Weise auf den einzelnen Fall ggf. auch unter gezielter Öffentlichmachung des Namens hingewiesen werden muss, um mögliche Kontaktpersonen identifizieren und eine Ausbreitung auf diesem Wege möglichst eingrenzen zu können.

Vielen Dank für Ihre Zeit.


Nach Absenden des ausgefüllten Formulars erhalten Sie per Mail eine Kopie Ihrer eingegebenen Daten.